Author:

Keywords:

patient safety, medication safety, safety culture

Abstract:

Veilige zorg is een aspect van kwaliteitszorg. Zo veilig mogelijke zorg ontvangen in het ziekenhuis is een evidente verwachting van patiënten. Zo veilig mogelijke zorg in de ziekenhuizen kunnen garanderen is, wereldwijd, een grote uitdaging. Dit is o.m. een gevolg van het feit dat ziekenhuiszorg gekenmerkt wordt door de noodzaak om voortdurend omstandigheden in te schatten, risico’s af te wegen en ze vervolgens te plaatsen binnen de voor- en nadelen van medische interventies. Dit vereist professionele deskundigheid én een goed functionerend zorgsysteem. Maar ook dan blijft er een risico op het ontstaan van “errors”, omdat zorgprofessionals mensen zijn en omdat er in elk systeem steeds sluimerende gebreken zullen optreden. Hierover is vanuit de organisatiepsychologie een degelijk theoretisch kader uitgewerkt en zijn er ook interessante aanknopingspunten met andere hoog risico sectoren. De combinatie van “errors” door zorgprofessionals en sluimerende gebreken in de ziekenhuiswerking en organisatie kan aanleiding geven tot het ontstaan van incidenten waarbij er schade optreedt voor de patiënt. Werken aan patiëntveiligheid richt zich dan ook in eerste instantie op het vermijden van dergelijke incidenten. Vooral onder impuls van “To Err is Human”, een overheidsrapport vanuit de Verenigde Staten, werd de problematiek van patiëntveiligheid scherp in de aandacht gebracht en werden impulsen gegeven voor onderzoek en ontwikkeling. Hierdoor kon “patient safety”, vooral sinds het jaar 2000, als een multidisciplinair onderzoeksdomein tot ontwikkeling komen. Deze jonge, wetenschappelijke ontwikkeling heeft een groot maatschappelijk potentieel voor de gemeenschap op de weg naar meer veilige zorg in ziekenhuizen. Medicatieveiligheid wordt gezien als één van de grootste uitdagingen voor de patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Daarom en omdat daarover nog weinig onderzoek gebeurde in ons land, werd deze problematiek het belangrijkste thema van voorliggend onderzoek. Veel aandacht werd besteed aan een duidelijke terminologische context. Vanuit de argumentatie dat werken aan patiëntveiligheid een samenhangende benadering vraagt, werd het onderzoek en het werken aan de verbetering van de medicatieveiligheid hier ook zo benaderd. Vier ziekenhuizen participeerden aan het onderzoek en waren bereid tot dergelijke samenhangende benadering. Deze ziekenhuizen waren bereid om hun patiëntveiligheidsbeleid te sturen vanuit een multidisciplinair comité patiëntveiligheid, te participeren aan twee, ziekenhuisbrede metingen van veiligheidscultuur en te investeren in de ontwikkeling en kennisverspreiding van patiëntveiligheid in hun ziekenhuizen. Voor de meting van de patiëntveiligheidscultuur werd een gevalideerde vertaling van de Hospital Survey on Patient Safety Culture aangeboden. Patiëntveiligheidscultuur wordt in dit instrument geconcretiseerd op 12 dimensies. In het najaar van 2005 werd de eerste meting met hoge respons uitgevoerd. Voor een aantal dimensies werden door de vier ziekenhuizen vergelijkbare scores behaald, maar er kon tevens een differentiatie vastgesteld worden. Een gebrekkige managementondersteuning, een eerder sanctionerende cultuur en belangrijke bezorgdheden bij de transfer van patiënten tussen de afdelingen bleken belangrijke aandachtspunten. De ziekenhuizen kregen gedetailleerde feedback en bepaalden zelf hun actiepunten om de veiligheidscultuur te verbeteren. In elk van de vier deelnemende ziekenhuizen werden vier afdelingen, twee met een chirurgisch - en twee met een internistisch zorgprofiel, gekozen voor deelname aan het onderzoek omtrent medicatieveiligheid. Een aantal zorgprofessionals van deze afdelingen en de ziekenhuisapothekers werden uitgenodigd voor een zelfevaluatie van de veiligheid van het medicatieproces, zoals dat door hen ervaren werd. Op deze afdelingen werd ook een meting van het aantal medicatie gerelateerde incidenten uitgevoerd. Dit gebeurde met een vertaalde en aangepaste versie van een “trigger tool”, met expliciete aandacht voor terminologie en classificatie omdat hierover internationaal veel spraakverwarring is. Met deze “trigger tool” werd in 2006, door een multidisciplinaire onderzoeksploeg, gezocht naar “adverse drug events” (ADEs) door onderzoek ad random gekozen patiëntendossiers van deze afdelingen. 1.059 patiëntendossiers, verspreid over de betreffende afdelingen van de deelnemende ziekenhuizen, werden op deze wijze onderzocht. In gemiddeld 2,55 % van de opnames werd een vermijdbaar ADE vastgesteld (spreiding: 1,50% - 3,28%) en in gemiddeld 5,19% van de opnames werd een potentieel ADE gedetecteerd (spreiding: 4,12% - 5,82%). Op basis van de zelfevaluatie van de veiligheid van het medicatieproces, inzichten uit de literatuur en de resultaten van de eerste meting werden interventies uitgewerkt. Werken aan kennis over geneesmiddelen, met aandacht voor het medicatievoorschrift, werken aan de betrokkenheid van de patiënt, met aandacht voor het toedienen van medicatie en werken aan het registreren en analyseren van medicatie gerelateerde incidenten, met aandacht voor communicatie en teamvorming, waren de bouwstenen van het verbetertraject voor de verbetering van de medicatieveiligheid. Deze interventies werden de onafhankelijke variabelen in het onderzoeksopzet. De deelnemende afdelingen konden zelf bepalen hoe ze deze inhoudelijke thema’s concretiseerden. Het belang van een goede betrokkenheid van artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers werd hierbij onderstreept. Het aantal medicatie gerelateerde incidenten met potentiële of effectieve schade voor de patiënt fungeerde als de afhankelijke variabele. Voor de implementatie van het verbetertraject werd gekozen voor een ontwikkelingsgerichte benadering. Hierbij werd aan de projectcoördinatoren in de ziekenhuizen een inhoudelijke “rode draad” aangereikt, maar ontstonden er door interactie en kruisbestuiving ook nieuwe inzichten. Circa 20 maanden na de eerste meting van de veiligheidscultuur werd een tweede, ziekenhuisbrede meting uitgevoerd. De resultaten van deze meting kwamen in belangrijke mate overeen met de resultaten van de eerste meting. Enkel in de dimensie “managementondersteuning van patiëntveiligheid” kon in twee ziekenhuizen vooruitgang geboekt worden. Dit illustreert de moeilijkheid om veiligheidscultuur te verbeteren. Een gefocuseerde, maar samenhangende benadering met een belangrijke betrokkenheid van de ziekenhuis – en afdelingsleiding en interactie met de zorgprofessionals, in een meerjaren aanpak lijken hierbij aangewezen, evenals verder onderzoek naar inhoudelijke benaderingen en wijzen van aanpak. Een jaar na de eerste meting van de medicatie gerelateerde incidenten werd op de betrokken afdelingen, op dezelfde wijze, een tweede meting uitgevoerd bij 1.137 ad random gekozen patiëntendossiers. Tijdens deze meting werd gemiddeld in 1,23% van de opnames een vermjdbaar ADE vastgesteld (spreiding: 0 – 2,85%) en in gemiddeld 4,93 % van de opnames een potentieel ADE (spreiding: 4,10% - 6,07%). Door de verschillen in pathologie, ernstgraad en door verschillen in de wijze waarop de patiëntendossiers in de deelnemende afdelingen waren samengesteld is het niet mogelijk om ziekenhuizen te vergelijken met de resultaten van deze meting. In de 12 interventie afdelingen verminderde het aantal opnames met vermijdbare ADEs van 18 in de eerste meting naar 8 in de tweede meting. De Odds ratio = 0,41 met een 95 % betrouwbaarheidsinterval tussen 0,17 en 0,93. De nulhypothese kon verworpen worden waardoor er tot een statistisch significante daling van het aantal opnames met vermijdbare ADEs in de interventieafdelingen besloten kon worden. Naast een reductie van het aantal opnames met vermijdbare ADEs werd ook een vermindering van de ernstgraad van deze vermijdbare ADEs vastgesteld.In de vier controle afdelingen werd geen verbeterpakket geïmplementeerd. Het aantal opnames met vermijdbare ADEs evolueerde hier van 9 in de eerste meting naar 6 in de tweede meting, met een Odds ratio = 0,65 en een 95 % betrouwbaarheidsinterval tussen 0,22 en 1,82. De nulhypothese kon hier niet verworpen worden. Er waren echter teveel ongecontroleerde invloeden op deze controlegroepen waardoor dit aspect van het quasi experimenteel design ondermijnd werd. In het kader van het gekozen terminologisch kader en het classificatiemodel, bleek het aantal onderzochte patiëntendossiers per afdeling te klein om de impact van elke interventie afzonderlijk te kunnen onderbouwen. Er werd geen reductie vastgesteld van het aantal vermijdbare medicatie gerelateerde incidenten die potentieel tot schade voor de patiënt aanleiding kunnen geven. Dit lijkt er op te wijzen dat er minder leervermogen is uit incidenten als er geen schade is voor de patiënt. De vier participerende ziekenhuizen waren onderling verschillend en er was tevens een onderscheid in hun onderlinge realisaties. Zij werden weerhouden als pilootproject patiëntveiligheid door de federale overheid waardoor er bijkomende ondersteuning aan dit onderzoeksproject kon gegeven worden. Er kan moeilijk naast de positieve realisaties van ziekenhuis 3 gekeken worden. Dit ziekenhuis behaalde de beste scores op de meeste dimensies van de veiligheidscultuur, had de meest geëxpliciteerde en onderbouwde patiëntendossiers, kon een dynamisch comité voor patiëntveiligheid uitbouwen dat actief werkt aan de kennisverspreiding over patiëntveiligheid en het registeren van incidenten, had de hoogste bestaffing in de ziekenhuisapotheek en kon ook de meeste vooruitgang realiseren in medicatie gerelateerde incidenten met schade voor de patiënt. Een inspirerende ontwikkeling die, ondanks de complexiteit, illustreert wat mogelijk is. Het engagement van de vier deelnemende ziekenhuizen in dit onderzoek was erg hoog. Dit is een hoopvolle vaststelling voor verder onderzoek in dit domein. Onderzoek over patiëntveiligheid heeft nood aan een multidisciplinaire benadering om de complexiteit en de vele nuances van ziekenhuiszorg goed te kunnen inschatten. De multidisciplinaire onderzoeksploeg die het onderzoek omtrent het voorkomen van medicatie gerelateerde incidenten uitvoerde was daarvan een uitstekend voorbeeld en eveneens een illustratie van wat onderzoeksmatig mogelijk is. In de context van de discussie worden de onderzoeksresultaten verder besproken en worden ook een aantal kritische beschouwingen geformuleerd, zowel over het onderzoek naar veiligheidscultuur als over het onderzoek naar medicatieveiligheid. Conclusies en aanbevelingen ronden deze thesis af.