ITEM METADATA RECORD
Title: Richtlijnen: welke lijn, welke richting?
Authors: Vandenberghe, Joris
Hermans, Marc H.M. #
Issue Date: 12-Mar-2010
Conference: Lentevergadering van de Vlaams Vereniging voor Psychiatrie location:Brugge date:12 March 2010
Abstract: Het gebruik van richtlijnen wordt makkelijk als vanzelfsprekend voorgesteld als onderdeel van goede psychiatrische praktijkvoering. Maar is dat wel zo evident? Met deze lezing willen we hier een aantal vraagtekens bij plaatsen.
Om op een zinvolle manier over richtlijnen te spreken, moeten eerst de concepten worden uitgeklaard. Wat is een richtlijn, wat is een behandelprotocol, wat is een behandelalgoritme en hoe onderscheiden ze zich van elkaar? Welke verschillende soorten richtlijnen onderscheiden we?
Vervolgens formuleren we de criteria waar de ideale richtlijn aan moet voldoen. Deze is praktijkgericht, evidence-based, goed theoretisch onderbouwd en aangevuld met praktijkkennis. De ideale richtlijn is open en inspirerend, maar niet dwingend, noch voor de psychiater, noch voor patiënt, met wiens voorkeuren ten volle wordt rekening gehouden. Hij is breed gedragen op basis van een transparant consensusgericht besluitvormingsproces waarin alle actoren (stakeholders) vertegenwoordigd zijn, inclusief patiëntenverenigingen en de brede beroepsgroep. Hij is specifiek en regionaal, m.a.w., hij houdt rekening met de beschikbaarheid van medicatie en therapieën, met culturele aspecten, met de lokale organisatie van de GGZ,… De ideale richtlijn is ook gedifferentieerd (1ste, 2de of 3de lijn, subpopulaties, behandelstadium, comorbiditeit,...). Tot slot zijn er een aantal praktische modaliteiten: de ideale richtlijn is makkelijk te raadplegen, gratis beschikbaar, up to date en dynamisch en wordt geregeld geactualiseerd.
Maar het volstaat niet dat de richtlijn evidence-based is. Volgens de logica van Evidence-Based Medicine (EBM) moeten we ook nagaan of het gebruik van richtlijnen evidence-based is. Worden ze (correct) toegepast en leidt dit tot een verbetering van de zorg en uitkomst voor patiënten? De literatuur is hierover niet eenduidig. Eén van de redenen hiervoor kan zijn dat de ontwikkeling van richtlijnen wel rekening houdt met de beschikbare evidence, maar onvoldoende met de inzichten van de medische besliskunde (medical decision making), die wetenschappelijk analyseert hoe medische beslissingen worden en hoe dit proces beïnvloed kan worden.
Wat kunnen de gevolgen zijn als niet-ideale richtlijnen gebruikt worden, wat uiteraard onvermijdelijk is in the real world?
Als al die voorwaarden vervuld zijn voor een ideale richtlijn, blijft de vraag wat de meerwaarde, de voordelen maar ook de nadelen en risico’s zijn van richtlijnen t.o.v. andere vormen van kennisoverdracht en bijscholing. Een SWOT-analyse dringt zich op, naast een analyse van de ethische aspecten van het gebruik of niet gebruik van richtlijnen. Ook juridisch (medicolegaal) heeft het bestaan van richtlijnen gevolgen. Nu is de regel dat de bij betwistingen de bewijslast die aantoont dat de patiënt niet goed behandeld werd, bij de patiënt ligt. Als er een richtlijn is en deze werd – al dan niet terecht – niet gevolgd, dreigt de bewijslast bij de behandelaar te komen: waarom werd van de richtlijn afgeweken? Dit kan leiden tot een meer defensieve psychiatrie, waarbij niet het belang van de patiënt primeert, maar de rechtszekerheid van de arts primeert.
Richtlijnen worden ook vaak gezien als een opstap naar overheidsregulering, dirigisme en sturing op basis van kosteneffectiviteit, en zo een bedreiging van de therapeutische vrijheid van de psychiater en patiënt, verbonden in hun therapeutische relatie. Hoe onrechtvaardig dit ook lijkt vanuit dit particuliere perspectief van de vertrouwensrelatie, vanuit maatschappelijk oogpunt is er een ethische rechtvaardiging om zo veel mogelijk ‘goed’ te doen met de collectieve middelen, m.a.w. om de onvermijdelijk beperkte middelen optimaal voor zoveel mogelijk mensen aan te wenden.
Tot slot komen we to de filosofisch meest interessante vraag: als al die voorwaarden vervuld zijn, is er dan nog een bezwaar tegen richtlijnen en het gebruik ervan in psychiatrie? Wat zijn de vooronderstellingen waar richtlijnen van uitgaan, zoals bijvoorbeeld de validiteit van diagnostische categorieën en de assumpties van EBM? Hoe veranderen richtlijnen de psychiatrie als discipline en praktijkvoering en wat dreigt eventueel verloren te gaan? Zijn onvoorspelbare zorgprocessen wel te vatten in en te sturen door richtlijnen? Zijn richtlijnen alleen bruikbaar voor farmacotherapie, of ook voor psychotherapie? Doen richtlijnen de complexiteit en uniciteit van onze patiënten en de psychiatrische praktijk voldoende recht? Bedreigt de praktische, handelingsgerichte en kwantitatieve kennis(overdracht) van richtlijnen (techne) de plaats van narratieve, beschouwende, hermeneutische, inzichtgerichte en conceptuele analyse en kennis(overdracht) (fronesis)? Weerspiegelen richtlijnen de maatschappelijke hang naar veiligheid en controledrang, ten koste van de creativiteit en vrijheid? Verschuift de focus niet teveel naar wat te doen als psychiater, in plaats van hoe het te doen?

Referenties
- De Dijn, H. (2002). De herontdekking van de ziel. Voor een volwaardige kwaliteitszorg. Kapellen: Pelckmans.
- Dejours, Ch. (2003). L’évaluation du travail à l’épreuve du réel. Critique des fondements de l’évaluation. Paris: Inra.
- Falkum E. (2008). Phronesis and Techne: The Debate on Evidence-Based Medicine in Psychiatry and Psychotherapy. Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 15( 2): 141-149
- Hohagen F., Gaebel W. & Linden M. (2008). Pro und Contra: Verwendung von Leitlinien. Psychiatrie und Psychotherapie up2date. 2:138-141. + andere publicaties hierover van Michael Linden.
- Luyten P., Van Haute Ph. & De Block A. (Red.). (2007). Psychoanalyse, cognitieve psychologie en evidence-based medicine. Leuven: LannooCampus.
- Vandenberghe J. (2008). Grenzen aan evidence-b(i)ased psychiatrie? Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(6):377-385.
- Verhaeghe P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.
Publication status: published
KU Leuven publication type: AMa
Appears in Collections:Research Group Psychiatry
# (joint) last author

Files in This Item:

There are no files associated with this item.

 


All items in Lirias are protected by copyright, with all rights reserved.