ITEM METADATA RECORD
Title: Peripheral and respiratory muscle weakness in ICU: causes and consequences
Other Titles: Perifere en respiratoire spierzwakte op intensieve zorgen: Oorzaken en gevolgen
Authors: Hermans, Greet
Issue Date: 25-Sep-2009
Abstract: Critical illness polyneuropathie (CIP) en myopathie (CIM) zijn belangrij ke verwikkelingen van ernstige kritieke ziekte en de behandeling hiervan . CIP/CIM kan bijdragen tot een vertraagd proces van ontwennen van kunst matige beademing en fysieke revalidatie gezien zowel spieren van de lede maten als ademspieren kunnen aangetast zijn. Bovendien vertonen veel pat iënten een verminderde inspanningscapaciteit en levenskwaliteit maanden tot jaren na de acute gebeurtenis. Tot voor kort bestond er geen specifi eke behandeling om CIP/CIM te voorkomen, afgezien van het verminderen va n de risicofactoren. De voornaamste risicofactoren zijn sepsis, systemis che inflammatoire respons syndroom en multipel orgaan falen. Kritiek zie ke patiënten vertonen hyperglycemie als reactie op stress, wat men ook ‘ stress diabetesÂ’ noemt. Hyperglycemie voorspelt overlijden en verwikkeli ngen bij kritiek zieke patiënten. Verschillende prospectieve en retrospe ctieve studies hebben ook aangetoond dat hyperglycemie een risicofactor is voor CIP/CIM. Recent werden 2 grote gerandomiseerde en gecontroleerde studies uitgevoerd in een chirurgische en medische intensieve zorgen af deling die het effect onderzochten van intensieve insuline therapie (IIT ), waarin gestreefd werd naar normoglycemie (80-110 mg/dl), versus conve ntionele insuline therapie (CIT) waarin matige hyperglycmie werd aanvaar d (tot 215 mg/dl). De resultaten toonden een voordeel op morbiditeit en mortaliteit. Een subanalyse van de chirurgische studie toonde dat I IT de elektrofysiologische incidentie van CIP/CIM significant reduceerde , alsook de nood aan verlengde kunstmatige beademing bij patiënten die m instens 1 week op intensieve zorgen verbleven. In dit project hebben we als doel gesteld na te gaan of deze voordelige neuromusculaire effecten van IIT kunnen geëxtrapoleerd worden naar een p opulatie van medisch intensieve zorgen patiënten. Deze patiënten vertone n hogere scores van ziekte ernst bij opname, hetgeen theoretisch de moge lijkheid om preventief te werken kan beperken. Hiertoe hebben we kritiek zieke medische patiënten, die minstens 7 d op de intensieve zorgen afde ling verbleven, wekelijks gescreend dmv routine elektrofysiologisch onde rzoek, bestaande uit electromyografie en zenuwgeleidingsonderzoek. De re sultaten toonden aan dat de elektrofysiologische incidentie van CIP/CIM in de groep patiënten behandeld met IIT significant verminderde van 51% naar 39%. Multivariaat logistieke regressie analyse toonde dat, na corre ctie voor basis risicofactoren en risicofactoren optredend tijdens verbl ijf op intensieve zorgen, IIT een onafhankelijke beschermende factor was . Er werd geen klinische evaluatie van spierkracht uitgevoerd. IIT ging echter ook gepaard met een verminderde nood aan verlengde kunstmatige ve ntilatie, gedefinieerd als kunstmatige ventilatie gedurende minstens 14d , en dit van 47% naar 35%. De elektrofysiologische diagnose van CIP/CIM werd bovendien geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor verlengde kunstmatige ventilatie. Dit suggereert dat de elektrofysiologi sche diagnose van CIP/CIM inderdaad een klinisch relevante diagnose was. Het voordeel van IIT op verlengde kunstmatige ventilatie was gerelateer d aan de totale dosis insuline toegediend. We hebben deze voordelige eff ecten van IIT op de elektrofysiologische incidentie van CIP/CIM verder b evestigd in de dagelijkse zorgen voor de kritiek zieke medische en chiru rgische patiënten, buiten de setting van een gerandomiseerde en gecontro leerde studie. In deze retrospectieve studie hebben we de resultaten ver geleken van elektrofysiologische onderzoeken uitgevoerd bij medische en chirurgische kritiek zieke patiënten, en dit van de periode voor en na d at IIT deel ging uitmaken van de routine dagelijkse praktijk. In de subg roep van langliggers die elektrofysiologisch onderzoek ondergingen, was er een vermindering van de incidentie van CIP/CIM van 74,4% naar 48,7% n a implementatie van IIT als standaard procedure. IIT was opnieuw een ona fhankelijke beschermende factor voor de nood aan verlengde kunstmatige v entilatie. Er was ook een significante vermindering in myogene patronen bij elektrofysiologisch onderzoek, alsook een significante verbetering i n de sensory nerve action potentials van de bovenste ledematen, als surr ogaat merker voor neuropathie. De pathophysiology van CIP/CIM is zeer complex, en nog niet volledig ont rafeld. De bestaande concepten bieden echter interessante behandelingsmo gelijkheden. Het volgende doel in dit project was op een systematische w ijze de evidentie afkomstig van gerandomiseerde en gecontroleerde studie s te onderzoeken, betreffende de evidentie van eender welke interventie om de incidentie van CIP/CIM te verminderen. Deze review werd uitgevoerd op verzoek van de Cochrane bibliotheek en is methodologisch conform de richtlijnen van het Cochrane Handbook for Systematic Reviews. We weerhie lden 9 relevante studies. Twee studies vergeleken IIT met CIT op een tot aal van 825 patiënten. Meta-analyse toonde aan dat IIT de elektrofysiolo gische incidentie van CIP/CIM significant reduceerde in de gescreende po pulatie [relatief risico (RR) 0.65, 95% confidentie interval (CI) 0 .55 tot 0.78] alsook in de totale gerandomiseerde populatie (RR 0. 60, 95% CI 0.49 tot 0.74). Eindpunten die potentieel gerelateerd zijn aa n een verminderde incidentie van CIP/CIM, zoals duur van kunstmatige ven tilatie, duur van verblijf op intensieve zorgen, en 180-dagen mortalitei t maar niet 30-dagen mortaliteit, waren significant verminderd met IIT i n de gescreende populatie alsook in de totaal gerandomiseerde populatie. Dit ging gepaard met een toename in het aantal hypoglycemies, aantal he rhaaldelijke hypoglycemies, maar geen toename in mortaliteit binnen de 2 4 u na hypoglycemie. Een derde studie onderzocht de effecten van cortico steroiden in een populatie van 180 patiënten met aanslepende ARDS. Er we rd geen effect gevonden op de incidentie van CIP/CIM (RR 1.09, 95% CI 0. 53 tot 2.26), mortaliteit na 180 d, nieuwe ernstige infecties, glycemie op dag 7, maar wel een trend tot minder episoden van vermoede of waarsch ijnlijk geachte longontsteking. Het aantal nieuwe episoden van shock was verminderd. In de overblijvende 6 studies ontbraken adequate diagnostis che criteria voor CIP/CIM, waardoor we het primaire eindpunt van de revi ew voor deze studies niet konden kwantificeren. Dit benadrukt de nood aa n het ontwikkelen van adequate diagnostische criteria voor CIP/CIM in he t kader van toekomstig onderzoek. Ten slotte hebben we de reproduceerbaarheid van de techniek van bilatera le anterior magnetische phrenicus stimulatie (BAMPS) geëvalueerd in de s etting van kritiek zieke, kunstmatige beademde patiënten. Wij hebben 7/1 0 kritiek zieke en kunstmatig beademde patiënten gemeten op minstens 2 m omenten. Reproduceerbaarheid van de techniek bleek gelijkaardig als deze bij gezonde vrijwilligers (between-occasion coëfficiënt van variatie 9, 7%). We vonden ook een logaritmische afname van de diafragmakracht gemet en met BAMPS, naar mate de duur van kunstmatige ventilatie toenam (R=0,6 9,p=0.038). Dit verband werd nog niet beschreven in de literatuur. Deze bevindingen passen in het concept van ventilator-geïnduceerde dysfunctie van het diafragma (VIDD). Het concept van VIDD is afkomstig uit omstand ig dierexperimenteel onderzoek dat aantoont dat gecontroleerde kunstmati ge ventilatie op zich aanleiding geeft tot atrofie en zwakte van het dia fragma. Onze resultaten laten niet toe om een causaal verband te maken, en kunnen ook het gevolg zijn van gebruik van verdovende middelen en pij nstillers, alsook van andere cofactoren.
Publication status: published
KU Leuven publication type: TH
Appears in Collections:Laboratory for Clinical Infectious and Inflammatory Disorders
Clinical Residents Medicine
Pneumology
Laboratory of Intensive Care Medicine

Files in This Item:
File Status SizeFormat
greet hermans doctoraatsthesis.pdf Published 1688KbAdobe PDFView/Open Request a copy

These files are only available to some KU Leuven Association staff members

 




All items in Lirias are protected by copyright, with all rights reserved.